QUESTIONNAIRE MEDICAL
A REMPLIR

Après avoir réservé votre soin en ligne ou par téléphone, vous avez l'obligation de vous rendre sur ce lien afin de compléter notre questionnaire médical pré-soin.

Ce questionnaire médical est obligatoire et confidentiel.

Les informations transmises à notre institut restent confidentielles, seul nos spécialistes, vous-même, votre médecin traitant ou des services d'urgence peuvent y avoir accès en cas d'urgence ou de besoin liés à votre santé.

Veuillez nous déclarer toutes pathologies, allergies, ou conditions au préalable afin que les soins se déroulent dans de bonnes conditions avant votre arrivée.

Veuillez également noter que si nos spécialistes estiment que vous ne pouvez recevoir le soin dans de bonnes conditions suite au remplissage de ce questionnaire médical, nous nous réservons le droit de vous refuser l'accès au soin ou de demander un avis médical de votre médecin traitant avant d'effectuer le soin.

Questionnaire médical

Le remplissage du questionnaire médical est obligatoire et confidentiel pour le premier rendez-vous. Veuillez le remplir avant la date de votre rendez-vous.

1. Avez-nous des affections de la peau ?
2. Avez-vous une maladie chronique, infectieuse, syndrome, ou trouble nécéssitant un suivi régulier ?
3. Avez-vous des allergies connues ? (ex : latex, ingrédients, aliments...)
4. Avez-vous eu une ou des infection(s) contagieuse(s) dans les 30 derniers jours ? (ex : conjonctivite, COVID19...)
5. Avez-vous pris des médicaments ces 30 derniers jours ?
6. Etes-vous sous traitement ? (ex : chimiothérapie, radiothérapie, hormonothérapie...)
7. Avez-vous déjà subi une opération sur la zone du visage ? (ex : chirurgie, injection de botox / acide hyaluronique...)
8. Fumez-vous ? (seulement la cigarette)
9. Buvez-vous des boissons alcoolisées ?
10. Prenez-vous des substances ou drogues ? (CBD compris)
11. Etes-vous enceinte ou sortez-vous d'une grossesse il y a moins de 6 mois ?
12. Avez-vous reçu dans les 6 derniers mois un traitement du visage ci-dessous :

Merci de nous transmettre ici, si besoin, tout document utile avant le soin (ordonnance de votre médecin traitant, autorisation parentale...)

Importer fichier

En signant ce document : 

Fait à Nantes, le

Merci pour votre envoi !